福岡の弁護士による交通事故被害者相談

福岡の弁護士による刑事事件の相談

交通事故 第三者行為による傷病届

任意保険会社は、被害者の方へ治療を支払っていたにもかかわらず、一方的に治療費の支払いを中止することがあります。

この場合には、弁護士が介入することで、被害者のお役に立てることがございます。

治療費を打ち切られてしまったが、まだ治療を続けることはできる?

任意保険会社は、被害者に対して、示談前の時点では、通院期間中の治療費について、医療機関への支払い義務を負うものではありません。したがって、任意保険会社がいつ支払いを中止するかは、任意保険会社の自己判断に委ねられることになります。

このように、任意保険会社が治療費の支払いを打ち切ったとしても、あくまでそれは任意保険会社の判断であるから、被害者の方が任意保険会社にしたがって、直ちに治療自体をやめる必要はなく、被害者の方が、治療の必要性があると判断し、交通事故の治療を継続することは可能です。

治療費の打ち切りをされたら、迷わず弁護士へご相談下さい!

任意保険会社によって治療費の打ち切りがなされた場合に、被害者が治療を継続し、その後の示談交渉や裁判等によって治療費の回収ができるか否かは、当該治療打ち切り後にも治療費の必要性が認められるかによります(すなわち、症状固定に至っていないことが求められます。)。

そうすると、弁護士としては、治療費の打ち切りがなされた場合において、被害者に対して今後の治療を行う必要性が認められることを主張して治療延長交渉を行うことが基本線となります。具体的には、治療効果がまだ上がっており、症状固定には至っていないことを主張することになります。

この場合には、弁護士から、主治医に対して面談や意見書を取り付ける等して、医学的な見地から治療の必要性を基礎付けることができればより有意な主張を行うことができます。

痛みが残る場合は引き続き通院を続けることが大切

任意保険会社は、自己の判断で一方的に治療費の支払いを打ち切ってくることがあります。ですので、打ち切られた段階では、まだ被害者に痛みが残存し治療効果が上がっており、実際には症状固定の段階にまで至っていないことは多々見受けられます。

したがいまして、任意保険会社から一方的な治療費の支払い打ち切りがあったとしても、症状固定とは評価できないことがあるため、治療を終えることに納得いかない場合には、任意保険会社に従って直ちに治療を中止することはおすすめできません。

【治療費を立て替え、後から請求することが可能です】

いまだ症状固定に至っていないにもかかわらず、任意保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合において、治療を継続する際には、その治療費は自己負担せざるを得ません(労災事故等でない場合には、後述のとおり健康保険を使用して通院することも可能です。)。

このように治療費を立て替えたときには、後に請求することが可能です。

たとえば、自賠責保険(限度額がございます。)やあらためて任意保険会社へ請求しこれに応じない場合には、訴訟を提起の上で、治療の必要性を立証し裁判所に認めてもらうといった方法が考えられます。

治療費打ち切り後の通院には「健康保険」が使えます

任意保険会社から、治療費の支払を打ち切られた場合に、なお治療を継続するのであれば、自己負担で治療費を医療機関に支払う必要が生じます。その後、自賠責保険や任意保険会社に対して請求することはできますが、あくまで事後的な手段となります(そして、必ずしも認められるとは限りません。)。

その点、健康保険を利用することで、治療費の自己負担を3割に抑えることが可能となります。この場合には加入している健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。

「第三者行為による傷病届」とは

一般的に健康保険を利用するのは、風邪といった病気が想定されるものと思います。

ところが、交通事故は第三者が、被害者の方に傷害を与えたことで生じるものであり、その治療費は本来的にはその第三者が賠償すべきものです。

このように第三者の行為によって傷害が生じたことを健康保険組合に示すためのものが第三者行為による傷病届です。

健康保険で治療が受けられるしくみ

治療費を、健康保険を利用して支払う場合には、健康保険組合が治療費を一部負担することになります。そして、先の第三者行為の傷病届が提出されていることから、健康保険組合は相手方加害者を確知しておりますので、損害賠償請求権(治療費)を被害者本人に代わって取得し、これを行使することができます(代位取得といいます。)

病院で「健康保険は使えない」と言われた場合の対応

健康保険を利用した場合に、健康保険組合が医療費を立て替えた上で相手方へ請求する場合に、現実に健康保険組合が回収できているのは100%ではないことから、財源不足のために保険料が高騰し、健康保険料高騰の一因となっていること等の理由から、交通事故に起因する治療の健康保険利用を拒否する医療機関が存在します。

また、自由診療の方が医療費を高額に設定できることも理由として考えられます。

この場合には、医療機関を変えることを検討すべきでしょう。

健康保険を使って交通事故の治療を継続する手続きの流れ

病院の窓口

治療打ち切り後に、通院する場合に、健康保険を窓口に提示してください。その際、保険会社からの治療費の支払いは中止されたが、当該治療を行ってきた交通事故に起因する治療であること、追って、第三者行為による傷病届を提出することを伝えてください。

第三者行為による傷病届の提出

各健康保険組合等に第三者行為による傷病届を提出します。

この場合には、各種書類もあわせて提出する必要がございます。たとえば、協会けんぽであれば、負傷原因報告書や事故発生状況報告書や同意書、事故証明書等が必要になるとされています。

健康保険を使用して治療を受けるための注意点

→領収書などは手元に残しておく

後日、自賠責保険や任意保険会社に請求するとき、ご自身の治療費負担額を立証するために支払った治療費の領収書は必ず保管しておいてください。

→示談を慎重に行わないと、自己負担となる場合も!

健康保険組合等は、各組合のホームページを参照していただきますと明らかですが、示談前に必ず健康保険組合に示談の内容等を連絡するように注意喚起をしています。

これは、示談内容によって、健康保険組合が立て替えた治療を加害者に請求することができなくなってしまうことがあるためです。

たとえば、治療費を放棄する条項を入れて示談をしてしまってた後に健康保険を使って通院した場合には、健康保険組合が加害者へ請求することができなくなってしまう結果、健康保険組合は、被害者へ不当利得として請求することになりますのでくれぐれも慎重な示談を要します。

示談交渉をする事に不安があるなら、弁護士に依頼することを検討する

健康保険を利用する事案の場合は、特に、被害者にも一定の過失があるような場合に有効です。このように、事故態様等から、裁判例に照らして妥当な過失割合で示談ができるように、弁護士に依頼することは有意義です。その結果、ご自身で交渉されるよりも賠償金が増額する可能性がございます。

第三者行為による傷病届」を提出して健康保険治療を行うメリットとデメリット

【メリット】
健康保険を利用しない自由診療よりも医療費が低額になります。したがって、被害者の方に過失が存する場合には、自由診療による通院を行ったときと比較して、手元に残る賠償金が多く取得することができる可能性があります。

【デメリット】
自由診療の場合と比較して、治療内容が制限されることがあります。すなわち、健康保険を利用した治療の場合には、法規制によって、医療行為や投薬内容があらかじめ決まっております(ただし、交通事故の治療に際しては、自由診療の場合と大きく差異が生じないとの見解がございます。)

業務中・通勤中の事故の場合は「労災保険」を使用できる

健康保険法1条、同法55条は、業務中の事故や通勤中の事故を除外しており、健康保険を利用できません。これは労災保険が利用できるため、労災保険に基づく補償を受ける制度設計となっているためだからです。

健康保険も労災保険も難しい場合は自賠責傷害分を「被害者請求」する!

自賠責保険は傷害部分について120万円までの補償を受けることができます。そこで、健康保険を利用して自己負担にて立て替えた治療費は補償枠内で請求することができます。

被害者請求について詳しくみる

治療費の打ち切りで不安がある場合、弁護士へお任せ下さい

治療費の打ち切りの打診がなされた場合には、弁護士にご依頼いただくことをお勧めします。 まだ症状固定に至っていないことを主張して治療延長交渉を行い、また、治療打ち切り後であっても健康保険を利用した適切な治療ができるようにサポート致します。